|
DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię/Jednostka: ..................................................................................
Nr PESEL/REGON: .............................................................................................
Adres: ...................................................................................................................
Nr Telefonu: .........................................................................................................
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust.1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001r.
/Dz. U. Nr 112, poz. 1198/ zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
|
ڤ dostęp do przeglądania informacji w urzędzie |
ڤ kserokopia |
ڤ pliki komputerowe |
RODZAJ NOŚNIKA:
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
ڤ Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres: ...........................................................
ڤ Przesłanie informacji pocztą pod adres: ..................................................................................
.......................................................................................................................................................
ڤ Odbiór osobiście przez Wnioskodawcę
Wyrażam zgodę do przetwarzania moich danych osobowych zgodnie z ustawą
o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r. /Dz.U.Nr 133, poz.883 z późn. zm./
........................................... ..............................................................
Miejscowość,data Podpis Wnioskodawcy
Uwagi:
*proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
Urząd Gminy i Miasta Ulanów zastrzega prawo opłaty od informacji udostępnionych,
zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej
Wniosek dostępny jest w Urzędzie Gminy i Miasta w Ulanowie na stanowisku do spraw informacji publicznych, pokój nr 15
|
