................................................                                                                .......................................

    ( pieczęć zakładu pracy )                                                                 (miejscowość i data )

ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODU

                          uzyskanego w miesiącu .............................................................

Pan(i) ............................................................................................................................................

ur. .................................................... zam. ....................................................................................

                     ( data)                                                                          ( adres )

jest zatrudniony(a) ......................................................................................................................

( adres zakładu  pracy)

na czas ............................................ od dnia ............................ do dnia .....................................

                   ( rodzaj umowy)                            ( data)                                             (data)

1. Przychód                                                                ............................................. zł

2. Składka na ubezpieczenie społeczne                 ............................................. zł

3. Zaliczka na podatek dochodowy                       ............................................. zł

4. Składka na ubezpieczenie zdrowotne                ............................................. zł

DOCHÓD NETTO ( 1-2-3-4)                                 ............................................. zł                   

5. Zasiłek(i) rodzinny(e)                                           ............................................. zł                   

6. Dodatek(i) z tytułu kształcenia i rehabilitacji dziecka .................................. zł

7. Dodatek(i) z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole

    poza miejscem zamieszkania                                ............................................. zł

8. Zasiłek(i) pielęgnacyjny(e)                                  ............................................. zł

OGÓŁEM DOCHÓD ( dochód netto+5+6+7+8) ............................................. zł

9. Dochód jednorazowy*                                        ............................................. zł

10. Dochód za okres** od ..................... do................ ............................................. zł

Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia do wniosku o stypendium szkolne.

                                                                      ..............................................................

                                                      (pieczęć i podpis głównego księgowego

                                                                          lub osoby upoważnionej)

 *  dochód jednorazowy jest to dochód nie będący świadczeniem o charakterze periodycznym (przykładowo: nagroda za osiągnięcia zawodowe),

** dochód należny za dany okres jest to dochód nie będący świadczeniem o charakterze periodycznym, ale należny za dany okres ( przykładowo: „13”, nagroda za osiągnięcia zawodowe w danym roku).