Wniosek o przeznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym - 2005-08-26
Wniosek o przeznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym
WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ
O CHARAKTERZE SOCJALNYM
1. Imię i nazwisko ucznia : .........................................................................................................
Data urodzenia ucznia: ........................................................................................................
Imię i nazwisko matki ucznia : ..............................................................................................
Imię i nazwisko ojca ucznia : .................................................................................................
2. Miejsce zamieszkania ucznia ..............................................................................................
...................................................................................................................................................
3. Nazwa i adres szkoły ( kolegium, ośrodka ) do której uczeń uczęszcza:......................
...................................................................................................................................................
4. Wnioskuję o przyznanie¹:
a) stypendium szkolnego,
b) zasiłku szkolnego.
5. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej²:
|
Lp. |
Rodzaj formy stypendium |
Opis |
|
1. |
pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych organizowanych w szkole
( opisać rodzaj zajęć oraz wskazać szkołę, która je realizuje ) |
|
|
2. |
pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych organizowanych poza szkołą
( opisać rodzaj zajęć oraz wskazać ich organizatora ) |
|
|
3. |
pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym ( wskazać nazwę rzeczy, będących przedmiotem pomocy ) |
|
|
4. |
pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania³
( wskazać rodzaj kosztów oraz miejsce ich ponoszenia ) |
|
|
5. |
|
RAZEM: |
¹ Należy podkreślić właściwe.
² zaznaczyć i opisać wybrane
³ Dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów.
6. Informacja o sytuacji rodziny ucznia.
W rodzinie ucznia występuje¹*:
a) bezrobocie
b) niepełnosprawność
c) ciężka lub długotrwała choroba
d) brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo – wychowawczych
e) alkoholizm
f) narkomania
g) niepełna rodzina
7. Informacja o pobieraniu innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków
publicznych²*:
...................................................................................................................................................
/podać rodzaj stypendium, miesięczną wysokość oraz okres na jaki zostało przyznane/
8. Informacja o pobieraniu innych świadczeń społecznych ( np.: bezpłatny posiłek, zasiłek rodzinny wraz z dodatkami, świadczenia opiekuńcze i inne )
...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
9. Uzasadnienie wniosku przez wnioskodawcę:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
10. Opinia dyrektora szkoły w zakresie wybranych form stypendium oraz sytuacji
materialnej rodziny:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
..........................................................
pieczęć i podpis dyrektora szkoły
11. Liczba członków rodziny ucznia wynosi ................ osób.
12. Oświadczam, że dane podane we wniosku są zgodne z prawdą.
13. Oświadczam, że nie posiadam dodatkowych dochodów niż przedstawione w
zaświadczeniach załączonych do wniosku.
14. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych
osobowych, w bazie danych gminy Ulanów dla potrzeb niezbędnych do realizacji
pomocy materialnej dla uczniów zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku
o ochronie danych osobowych ( Dz.U.Dz 2001 roku Nr 101 poz. 926)
........................................................................
( data i czytelny podpis wnioskodawcy)
Do wniosku załączam2*:
- Zaświadczenia o wysokości dochodów w ilości ......... sztuk.
2. Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej.
3. Inne dokumenty ......................................................................................................
/wymienić ilość i rodzaj dokumentów/
¹* Należy podkreślić właściwe
2* Należy wskazać odpowiednie załączniki przez zakreślenie.
POMOC MATERIALNA DLA UCZNIÓW
( po nowelizacji ustawy o systemie oświaty z dnia 16 grudnia 2004 roku
Dz.U.Nr 281 poz.2781)
1. PRZYSŁUGUJE:
· uczniom szkół publicznych i niepublicznych
· wychowankom publicznych i niepublicznych ośrodków, umożliwiających udział dzieci i młodzieży upośledzonych umysłowo w tym także w stopniu głębokim rewalidacyjno – wychowawczych
· słuchaczom publicznych i niepublicznych kolegiów
U KTÓRYCH MIESIĘCZNA WYSOKOŚĆ DOCHODU NETTO W RODZINIE NIE PRZEKRACZA KWOTY 316 zł
w przypadku osób samotnie wychowujących dziecko dochód nie może przekroczyć 461zł
Dochód ustala się na zasadach określonych w art.8 ust. 3-13 ustawy o pomocy społecznej, z tym że do dochodu nie wlicza się pomocy materialnej, socjalnej i motywacyjnej przyznanej na podstawie tej ustawy /Dz.U. nr 64/2004 poz 593 z późn. zm./
UCZEŃ, KTÓRY OTRZYMUJE INNE STYPENDIUM O CHARAKTERZE SOCJALNYM ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH MOŻE OTRZYMAĆ STYPENDIUM SZKOLNE W WYSOKOŚCI, KTÓRA ŁĄCZNIE Z INNYM STYPENDIUM NIE PRZEKRACZA KWOTY 1120 LUB 1008 zł.
2. POMOC MATERIALNA MA CHARAKTER SOCJALNY LUB MOTYWACYJNY
SOCJALNY :
- stypendium szkolne
- zasiłek szkolny
MOTYWACYJNY:
- stypendium dyrektora szkoły za wyniki w nauce lub osiągnięcia sportowe
- stypendium Premiera
- stypendium Ministra ds. oświaty
- stypendium Ministra ds. kultury
|
