OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

burmistrza, zastępcy burmistrza, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu burmistrza¹

                                                                                                         Ulanów., dnia .06.04.2006.r.

Uwaga:

1.       Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.

2.       Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".

3.       Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.

4.       Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.

5.       Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.

6.       W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany (a), ..........................Teresa Jadwiga Pracownik  ( Bąk ).......................

                                                      ( imiona i  nazwisko oraz nazwisko rodowe )

urodzony (a) ................3 lutego 1962r................... w .........................Nisku..........................

................................................................................................................................................................

.................................................Zespół Szkół w Ulanowie - dyrektor.........................................

................................................................................................................................................................

                                                           ( miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja )

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz.U. Nr 106, poz. 679, z 1998r. Nr 113, poz. 715 i Mr 162, poz. 1126, z 1999r. Nr 49, poz. 483, z 2000r. Nr 26, poz. 306 oraz  z 2002r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2001r. Nr 142, poz.1591 oraz z 2002r. Nr 23, poz.220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz.984, Nr 153, poz.1271 i Nr 214, poz.1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

I.

Zasoby pieniężne:

- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ..............................nie dotyczy.............

  ..............................................................................................................................................................

  ..............................................................................................................................................................

- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ................nie dotyczy...............................

  ..............................................................................................................................................................

  ..............................................................................................................................................................

- papiery wartościowe: ...........................................nie dotyczy..................................................

  ..............................................................................................................................................................

  ................................................. na kwotę: ....................................................................................

II.

1. Dom o powierzchni :160... m², o wartości:200 000 tytuł prawny. wspołwłasność......

2. Mieszkanie o powierzchni: ....nie dotyczy... m², o wartości: .......... tytuł prawny: ....... ......................

3. Gospodarstwo rolne:

    rodzaj gospodarstwa: .........nie dotyczy.......... , powierzchnia: ......................................

    o wartości: ...........................................................................................................................

    rodzaj zabudowy: .................................................................................................................

    tytuł prawny: ..........................................................................................................................

    Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .........................................

4. Inne nieruchomości:

    powierzchnia: ...................2280 m² ........................................................................................

    ............................................................................................................................................................

    o wartości: ........................15 000 zł.......................................................................................

    ............................................................................................................................................................

    tytuł prawny: ....................współwłasność...............................................................................

    ............................................................................................................................................................

III.

Posiadam udziały w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów:

................................................................................................................................................................

.................................................nie dotyczy.....................................................................................

................................................................................................................................................................

udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ...........................................

................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...........................

................................................................................................................................................................

IV.

Posiadam akcje w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji:

................................................................................................................................................................

..............................................nie dotyczy........................................................................................

................................................................................................................................................................

akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ....................................................

................................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:  

V.

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo : ................................

......................................................nie dotyczy................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

VI.

1. Prowadzę działalność gospodarczą² (należy podać formę prawną i przedmiot działalności) :

    ............................................................................................................................................................

    - osobiście .....................................nie dotyczy........................................................................

      ..........................................................................................................................................................

    - wspólnie z innymi osobami ..................................................................................................

       .........................................................................................................................................................

    Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ......................

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ...........................

    ............................................................................................................................................................

    - osobiście .........................................nie dotyczy....................................................................

       .........................................................................................................................................................

    - wspólnie z innymi osobami ...................................................................................................

       .........................................................................................................................................................

    Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .....................

    ............................................................................................................................................................

VII.

1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki ): ............nie dotyczy............................

     .....................................................................................................................................................

-          jestem członkiem zarządu ( od kiedy ): ..................................................................

....................................................................................................................................................

-          jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): .........................................................

....................................................................................................................................................

-          jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .....................................................

....................................................................................................................................................

     Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ...................

2. W spółdzielniach :

     ..............................................................................nie dotyczy...................................................

     ...........................................................................................................................................................

-          jestem członkiem zarządu (od kiedy): .........................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

-          jestem członkiem rady nadzorczej³ (od kiedy): .......................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

-          jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ......................................................

....................................................................................................................................................

      Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ................

      ..........................................................................................................................................................

3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:

     ........................................................nie dotyczy........................................................................

     ...........................................................................................................................................................

-          jestem członkiem zarządu (od kiedy): .........................................................................

....................................................................................................................................................

-          jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ..........................................................

....................................................................................................................................................

-          jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .....................................................

....................................................................................................................................................

     Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ....................

     ...........................................................................................................................................................

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ...............................................................................

.............. zatrudnienia - 47.475,56 zł.........................................................................................

.............z tytułu zatrudnienia małżonka - 54.421,43 zł..........................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji ): ..........................................................................................................................................................

......................Audi 80 B4 -  1993r. .............................................................................................

..................... wspołwłasność........................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ..........................................................................................................................................................

.................................................nie dotyczy.....................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................