OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

radnego gminy

                                                                                                            Borki, dnia .4.04.2005.r.

Uwaga:

1.       Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.

2.       Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać  "nie dotyczy".

3.       Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.

4.       Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.

5.       Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.

6.       W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany (a),

..................................Tadeusz Dziewa.....................................................................

                       ( imiona i  nazwisko oraz nazwisko rodowe )

urodzony.........29.10.1971r.  .................................... w ............. Nisku...................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................Huta Stalowa Wola - ślusarz..........................................................................

         ( miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja )

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2001r. Nr 142,poz.1591 oraz z 2002r. Nr 23, poz.220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz.984, Nr 153, poz.1271 i Nr 214, poz.1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, ze posiadam wchodzące   w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

I.

Zasoby pieniężne:

- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ......70 000 zł..................................

  ..............................................................................................................................................................

  ..............................................................................................................................................................

 -  środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: .................nie dotyczy........................

........................................................................................................................................................

  ..............................................................................................................................................................

  ..............................................................................................................................................................

- papiery wartościowe: ..........obligacje skarbowe .................................................................

  ..............................................................................................................................................................

  ...................................... na kwotę: ..........................40 000 zł ..............................................

II.

1. Dom o powierzchni : nie dotyczy  m², o wartości: ........................................................

   tytuł prawny:     ...............................................................................................

2. Mieszkanie o powierzchni:  nie dotyczy  m², o wartości:.   ......................................

 tytuł prawny: ...........................................................................

3. Gospodarstwo rolne:

    rodzaj gospodarstwa: .... nie dotyczy ... , powierzchnia: ..........................

o wartości: ..................................................................................................................................

   rodzaj zabudowy: .................................................................................................................

   tytuł prawny:  ........................................................................

   Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 

 ...................................

4. Inne nieruchomości:

   powierzchnia: ........................... .0,56 ha.......................................................................

    ............................................................................................................................................................

  o wartości: ...................................10 000 zł.........................................................................

    ............................................................................................................................................................

   tytuł prawny: ........................... las - własność......................................................................

    ............................................................................................................................................................

III.

1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub

    przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby – należy podać liczbę i emitenta udziałów:

   ............................nie dotyczy..................................................................................................

    ............................................................................................................................................................

    ............................................................................................................................................................

   udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:       .............................

    ............................................................................................................................................................

    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:  .......................

    ..................................................................................................................................

2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów: ..  .nie dotyczy......................................................................................................

    ............................................................................................................................................................

 Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:   .....................

    ............................................................................................................................................................

IV.

1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub

    przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby – należy podać liczbę i emitenta akcji:

  .nie dotyczy.................................................................................................................................

    ............................................................................................................................................................

    ............................................................................................................................................................

    akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: .................................................

    ............................................................................................................................................................

    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.......................

2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych  - należy podać liczbę i emitenta akcji:.............nie dotyczy..............................................................................................................

    ............................................................................................................................................................

 Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .......................

    ............................................................................................................................................................

V.

Nabyłem(am) ( nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo :.

nie dotyczy...................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

VI.

1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności) : ..................................................................................................................

    - osobiście ................nie dotyczy..............................................................................

      .....................................................................................................................................

    - wspólnie z innymi osobami ....................................................................................

       .........................................................................................................................................................

    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:     ............................... 

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ....nie dotyczy

...................................................................................................................................................

    - osobiście ..nie dotyczy....................................................................................................    

    - wspólnie z innymi osobami ............................................................................................

       .........................................................................................................................................................

    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:

    ............................................................................................................................................................

VII.

W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki ): .............nie dotyczy...........................

................................................................................................................................................................

-          jestem członkiem zarządu ( od kiedy ): ...................................................................

....................................................................................................................................................

-          jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): .................................

....................................................................................................................................................

-          jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .....................................................

....................................................................................................................................................

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ..nie dotyczy

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć,z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ...............................................................................

...........z tytułu zatrudnienia - 19.114,99 zł ......................................................................

...........z tytułu diet radnego -    2.000,00 zł ..............................................................................

..............................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

IX.

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji ): .............................................................

...................nie dotyczy.................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ............................................................................................................................................................