Wniosek o zezwolenie na wycinkę drzew i krzewów - 2004-12-29
Wniosek o zezwolenie na wycinkę drzew i krzewów
………………………………
……………………………… /Miejscowość, data/
……………………………....
………………………………
/imię i nazwisko, adres
władającego nieruchomością/
Urząd Gminy i Miasta
w Ulanowie
W N I O S E K
o zezwolenie na usunięcie drzew* i krzewów*
Proszę o zezwolenie na usunięcie drzewa /drzew*/
gatunku …………….…… sztuk ………….……. o obwodach pnia na wysokości 130 cm od ziemi:
……………………………………………………………………………………gatunku…………….……. sztuk ………..……… o obwodach pnia na wysokości 130 cm od ziemi:
…………………………………………………………………………………….
gatunku…………….……. sztuk ………..……… o obwodach pnia na wysokości
130 cm od ziemi:
…………………………………………………………………………………….
Przeznaczenie terenu, na którym rośnie drzewo / drzewa*/ :
……………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………….
Przyczyna i termin zamierzonego usunięcia drzewa /drzew*/ :
………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….
Przyczyna i termin zamierzonego usunięcia krzewów oraz wielkość
powierzchni, z której mają być usunięte krzewy: ……………………………......
………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………
Podpis wnioskodawcy
Opłata skarbowa:
- podanie – 5 zł
- załączniki – 0,50 zł
- wydanie decyzji – 20 zł
|
