|
Załącznik Nr 1
do uchwały Nr XXVI/188/2005
Rady Miejskiej w Ulanowie
z dnia 12 maja 2005r.
WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW
I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ZABYTKU I WNIOSKODAWCY
A. DANE O ZABYTKU:
1. NAZWA ZABYTKU:
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
2. DANE O ZABYTKU
nr w rejestrze zabytków: ………………………………………………….
wpis z dnia: ……………………………………………………………….
3. DOKŁADNY ADRES ZABYTKU LUB MIEJSCE JEGO PRZECHOWYWANIA
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
B. WNIOSKODAWCA:
1. IMIĘ I NAZWISKO / NAZWA
……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………….......
2. ADRES / SIEDZIBA:
……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………….......
3. NR NIP: ………………………………………………………………....
4. INNE DANE:
1) Forma prawna: ……………………………………………………….
2) Nazwa i nr rejestru …………………………………………………..
3) Data wpisu do rejestru / ewidencji: …………………………………..
4) Nr REGON osoby upoważnionej do reprezentowania wnioskodawcy
(zgodnie z danymi rejestrowymi):
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
5. BANK (nazwa i adres) I NR WNIOSKODAWCY:
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
C. TYTUŁ DO WŁADANIA ZABYTKIEM:
(własność, użytkowanie wieczyste, trwały zarząd, najem, dzierżawa, inne)
……………………………………………………………………………...
księga wieczysta nr ……………………………………………………….
(w przypadku braku księgi wieczystej) zbiór dokumentów nr ……………
D. UZYSKANE POZWOLENIA:
1. Pozwolenie na przeprowadzenie prac konserwatorskich,
restauratorskich lub robot budowlanych przy zabytku
wydane przez: …………………………………………………………..
z dnia ……………………………… nr zezwolenia ……………………
2. Pozwolenie na budowę
wydane przez: ………………………………………………………….
z dnia …………………………….. nr zezwolenia ……………………
II. SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE O PRACACH LUB ROBOTACH
A. ZAKRES RZECZOWY PRAC LUB ROBÓT I JEGO CHARAKTERYSTYKA:
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………...
B. UZASADNIENIE CELOWOŚCI I PRAC LUB ROBÓT:
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
C. TERMIN REALIZACJI:
(planowany termin rozpoczęcia i zakończenia prac):
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………...
D. PRZEWIDYWANE KOSZTY REALIZACJI PRAC LUB ROBÓT ORAZ ŹRÓDŁA ICH SFINANSOWANIA:
|
Przewidywane koszty
realizacji prac lub robót
oraz źródła ich sfinansowania |
Zakres rzeczowy |
Kwota |
Udział
w całości
kosztów
( w %) |
|
ogółem |
|
|
|
|
Przedmiot i kwota
wnioskowanego dofinansowania ze środków Gminy Ulanów |
|
|
|
|
Udział środków własnych |
|
|
|
|
Udział środków pozyskanych z: |
|
|
|
|
- budżetu państwa |
|
|
|
|
- budżetów jednostek samorządu
terytorialnego |
|
|
|
|
- innych źródeł (należy wskazać) |
|
|
|
|
- ………………………….. |
|
|
|
|
- …………………………. |
|
|
|
|
- …………………………..
|
|
|
|
III. DODATKOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
Wykaz wykonanych prac przez wnioskodawcę w okresie ostatnich 3 lat prac konserwatorskich, restauratorskich lub robot budowlanych przy zabytku nieruchomym / ruchomym, wpisanym do rejestru zabytków z podaniem wysokości wydatków poniesionych na ich przeprowadzenie, w tym sfinansowanych ze środków publicznych.
|
Rok |
Zakres wykonanych prac |
Poniesione wydatki |
Dotacje ze środków publicznych (wysokość, źródło i przeznaczenie) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. WYKAZ DOKUMENTÓW WYMAGANYCH PRZY SKŁADANIU
WNIOSKU:
1) decyzję o wpisie do rejestru zabytków obiektu, którego dotyczą prace lub roboty;
2) dokument potwierdzający tytuł władania zabytkiem;
3) harmonogram oraz kosztorys przewidywanych lub wykonanych prac lub robót ze wskazaniem źródeł ich finansowania;
4) decyzję właściwego organu ochrony zabytków zezwalającą na przeprowadzanie prac lub robót oraz projektem i pozwoleniem na budowę, gdy wniosek dotyczy prac lub robót przy zabytku nieruchomym lub programem prac, gdy wniosek dotyczy prac przy zabytku ruchomym;
5) informację o wnioskach o udzielenie dotacji skierowanych do innych organów;
6) wykaz prac lub robót wykonanych w okresie poprzedzającym dzień złożenia wniosku;
7) dokument potwierdzający wyrażenie zgody właściciela (współwłaścicieli) zabytku nieruchomego lub użytkownika wieczystego nieruchomości gruntowej, będącej zabytkiem nieruchomym, na przeprowadzenie prac, w przypadku gdy wnioskodawcą jest współwłaściciel, najemca lub dzierżawca.
Dotacje przyznawane są na zasadach określonych w Uchwale Nr XXVI/188/2005 Rady miejskiej w Ulanowie z dnia 12 maja 2005r. w sprawie zasad udzielania dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków (Dziennik Urzędowy Województwa Podkarpackiego Nr …., poz. ….).
W przypadku stwierdzenia, że we wniosku podano nieprawidłowe dane, Gmina Ulanów zastrzega sobie prawo do żądania zwrotu przyznanych środków.
V. PODPISY
W przypadku otrzymania dotacji zobowiązuje się do wydatkowania przyznanych środków na realizację wskazanego zadania zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. Nr 19, poz. 177 z p.zm.).
1. Podpis Wnioskodawcy (osób uprawnionych do reprezentowania Wnioskodawcy)
…………………………………. ……………………………….
( podpis / y) ( pieczątka)
Ulanów, dnia ………………….
2. Potwierdzenie przyjęcia wniosku wraz z załącznikami.
( data przyjęcia i pieczęć Urzędu Gminy i Miasta Ulanów).
|
