|
Załącznik Nr 2
do uchwały Nr XXVI/188/2005
Rady Miejskiej w Ulanowie
z dnia 12 maja 2005r.
DATA: …………………………..
SPRAWOZDANIE
Z WYKONANIA PRAC LUB ROBÓT
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
( nazwa zadania )
………………………………………………………………………………….....
w okresie od ………………………… do ………………………………………
określonego w umowie nr ……………………………………………………….
zawartej w dniu …………………………………… pomiędzy Gminą Ulanów
a ………………………………………………………………………………….
( imię i nazwisko lub nazwa otrzymującego dotację)
I. SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNE
1. W jakim stopniu planowane cele zostały zrealizowane:
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
2. Opis zrealizowanych zadań ( zgodnie z porządkiem zawartym we wniosku
o dotację oraz w umowie):
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
3. Informacje o uczestnikach (liczebność i charakterystyka ze względu
na istotne dla realizacji zadania cechy):
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
4. Wymierne rezultaty realizacji zadania ( zgodnie z informacją zawartą
we wniosku o dotację):
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
II. SPRAWOZDANIE FINANSOWE
A. INFORMACJA O WYDATKACH PRZY REALIZACJI ZADANIA:
|
Całkowity koszt w okresie sprawozdawczym |
zł |
|
w tym koszty pokryte z uzyskanej dotacji |
zł |
|
w tym środki własne |
zł |
1. KOSZTORYS ZE WZGLĘDU NA TYP KOSZTÓW
|
Lp. |
Rodzaj kosztów |
Całość zadania |
|
koszt całkowity |
w tym dotacji |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Łącznie: |
|
|
2. KOSZTORYS ZE WZGLĘDU NA ŹRÓDŁO FINANSOWANIA
|
Źródło |
Całość zadania |
|
zł |
% |
|
koszty pokryte z dotacji |
|
|
|
własne środki |
|
|
|
Inni sponsorzy publiczni
( jacy?) |
|
|
|
inni sponsorzy prywatni |
|
|
|
OGÓŁEM |
|
100 % |
3. EWENTUALNE UWAGI MOGĄCE MIEĆ ZNACZENIE PRZY OCENIE
REALIZACJI ZADANIA
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
B. ZESTAWIENIE RACHUNKÓW
|
Lp. |
Nr dokumentu
księgowego |
data |
Nazwa wydatku |
Kwota w zł |
w tym
ze środków
pochodzących
z dotacji |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ŁĄCZNIE |
|
|
Do sprawozdania załączyć należy kopie faktur.
III. INFORMACJE DODATKOWE
Załączniki: …………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….....
Do niniejszego sprawozdania załączyć należy dodatkowe materiały mogące dokumentować działania przy realizacji zadania ( np. listy uczestników projektu, publikacje prasowe itp.).
IV. OŚWIADCZENIA I PODPISY
1. Niniejszym oświadczam, że środki publiczne otrzymane od Gminy Ulanów zostały wydatkowane zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych ( Dz.U. Nr 19, poz. 177 z p.zm.).
2. Niniejszym oświadczam, że wszystkie dane ujęte w sprawozdaniu są zgodne ze stanem faktycznym, a także, że znana jest mi odpowiedzialność karna z art. 233 Kodeksu karnego.
1. Podpis osoby składanej sprawozdanie ( dotyczy osoby fizycznej)
Podpisy osób uprawnionych do reprezentowania składającego
sprawozdanie
………………………….. …………………………..
( podpis / y) ( pieczątka)
Ulanów, dnia ………………………………………
2. Potwierdzenie przyjęcia sprawozdania wraz z załącznikami:
( data przyjęcia, imię i nazwisko osoby przyjmującej sprawozdanie).
Sprawozdania należy składać osobiście lub nadsyłać listem poleconym w terminie przewidzianym w umowie o dotację.
Adnotacje urzędowe ( nie wypełniać )
V. AKCEPTACJA CAŁOŚCI SPRAWOZDANIA
1. Zakres merytoryczny
............................................................................................................................
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………..
……………………………………..
( data i podpis)
2. Zakres finansowy
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………
………………………………………
( data i podpis Skarbnika )
3. Akceptacja
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………..
………………………………………..
( data i podpis Burmistrza Gminy i Miasta)
|
